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Aug 1st, 2011
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  1. <?php
  2.     require('layout/header.php');
  3. ?>
  4.  
  5.  
  6.  
  7. <div class="col-60">
  8.     <div class="box user-content">
  9.         <h1>Formulario de incripci&oacute;n</h1>
  10.         <div >
  11.             <class="product-form" action="GestorUsuario.php" method="post">
  12.  
  13.                 <p>
  14.                     <h3>Datos Personales</h3>
  15.                     <p>
  16.                     <label for="nombre">Nombre: </label>
  17.                     <input type="text" id="nombre" name="nombre" size="10" value="" /><span class="desc"> Ingrese su nombre</span>
  18.                     </p>
  19.  
  20.                     <p>
  21.                     <label for="apellido1">Primer Apellido: </label>
  22.                     <input type="text" id="apellido1" name="apellido1" size="10" value="" /><span class="desc"> Ingrese su primer apellido</span>
  23.                     </p>
  24.  
  25.                     <p>
  26.                     <label for="apellido2">Segundo Apellido: </label>
  27.                     <input type="text" id="apellido2" name="apellido2" size="10" value="" /><span class="desc"> Ingrese su segundo apellido</span>
  28.                     </p>
  29.  
  30.                     <p>
  31.                     <label for="cedula">C&eacute;dula: </label>
  32.                     <input type="text" id="cedula" name="cedula" size="10" value="" /><span class="desc"> Ingrese su n&uacute;mero de   C&eacute;dula </span>
  33.                     </p>
  34.  
  35.                     <p>
  36.                         <p>
  37.                         <label for="direccion">Direcci&oacute;n F&iacute;sica: </label>
  38.                         </p>
  39.                         <p>
  40.                         <textarea rows="2" id="direccion" name="direccion" cols="40">Escriba ac&aacute; su direcci&oacute;n f&iacute;sica: </textarea>
  41.                         </p>
  42.                     </p>
  43.                 </p>
  44.                
  45.                 <p>
  46.                     <h3>Contraseña</h3>   
  47.                     <p>
  48.                     <label for="contrasena">Contrase&ntilde;a: </label>
  49.                     <input type="password" id="contrasena" name="contrasena" size="10" value="" /><span class="desc"> Ingrese su contrase&ntilde;a, minimo de 6 caracteres, debe incluir numeros </span>
  50.                     </p>
  51.                    
  52.                    
  53.                    
  54.                    
  55.                    
  56.                     <p>
  57.                     <label for="confcontrasena">Confirmar Contrase&ntilde;a: </label>
  58.                     <input type="password" id="confcontrasena" name="confcontrasena" size="10" value="" /><span class="desc"> Confirme su contrase&ntilde;a </span>
  59.                     </p>
  60.  
  61.                 <p>
  62.                     <h3>Datos de la Empresa</h3>
  63.                     <p>
  64.                     <label for="nombreEmp">Nombre de la empresa: </label>
  65.                     <input type="text" id="nombreEmp" name="nombreEmp" size="10" value="" /><span class="desc"> Si su pedido es para una empresa ingrese  la direcci&oacute;n de la misma</span>
  66.                     </p>
  67.                    
  68.                     <p>
  69.                     <label for="cedulaEmp">C&eacute;dula de la empresa: </label>
  70.                     <input type="text" id="cedulaEmp" name="cedulaEmp" size="10" value="" /><span class="desc"> Si su pedido es para una empresa ingrese  la C&eacute;dula Jur&iacute;dica</span>
  71.                     </p>
  72.  
  73.                 </p>
  74.  
  75.                 <p>
  76.                     <h3>Contacto</h3>
  77.                     <p>
  78.                     <label for="telefono">Tel&eacute;fono: </label>
  79.                     <input type="text" id="telefono" name="telefono" size="10" value="" /><span class="desc"> Ingrese su n&uacute;mero  de  Tel&eacute;fono, sin espacios o guiones</span>
  80.                     </p>
  81.  
  82.                     <p>
  83.                     <label for="celular">Celular: </label>
  84.                     <input type="text" id="celular" name="celular" size="10" value="" /><span class="desc"> Ingrese su n&uacute;mero de celular, sin espacios o guiones</span>
  85.                     </p>
  86.  
  87.                     <p>
  88.                     <label for="correo">Correo: </label>
  89.                     <input type="text" id="correo" name="correo" size="10" value="" /><span class="desc"> Ingrese su correo electronico, debe ser un correo valido</span>
  90.                     </p>
  91.  
  92.                     <p>
  93.                     <label for="fax">Fax: </label>
  94.                     <input type="text" id="fax" name="fax" size="10" value="" /><span class="desc"> Ingrese su n&uacute;mero de Fax, sin espacios o guiones</span>
  95.                     </p>
  96.  
  97.                     <p>
  98.                     <label for="beeper">Beeper: </label>
  99.                     <input type="text" id="fax" name="fax" size="10" value="" /><span class="desc"> Ingrese su n&uacute;mero de Beeper, sin espacios o guiones</span>
  100.                     </p>
  101.  
  102.                     <p>
  103.                     <label for="twitter">Twitter: </label>
  104.                     <input type="text" id="twitter" name="twitter" size="10" value="" /><span class="desc"> Ingrese su cuenta de Twitter</span>
  105.                     </p>
  106.  
  107.                     <p>
  108.                     <label for="googlePlus">Google+: </label>
  109.                     <input type="text" id="googlePlus" name="googlePlus" size="10" value="" /><span class="desc"> Ingrese su cuenta de Google+</span>
  110.                     </p>
  111.  
  112.                     <p>
  113.                     <label for="facebook">Facebook: </label>
  114.                     <input type="text" id="facebook" name="facebook" size="10" value="" /><span class="desc"> Ingrese su cuenta de Facebook</span>
  115.                     </p>
  116.                 </p>
  117.  
  118.  
  119.                 <div class="tela">
  120.                    
  121.                     <p>
  122.                     <label for="formulario"> Envio de formulario</label>
  123.                     </p>
  124.                    
  125.                     <p>
  126.                     <button type="submit" name="agregar" id="agregar">Enviar Formulario</button><a onclick="return confirm('&iquest;Est&aacute; seguro de que no desea enviar el formulario?')"
  127.                      href="panelPedido.php" class="cancel" name="cancelar" id="cancelar">Cancelar</a>
  128.                     </p>
  129.                 </div>
  130.                
  131.                 </form>
  132.         </div>     
  133.     </div>
  134. </div>
  135.  
  136. <div class="col-40">
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  138.         <h1></h1>
  139.         <p class="small">
  140.            
  141.         </p>
  142.     </div>
  143. </div>
  144.  
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