dhiforester

modal pasien

Dec 19th, 2023
200
0
Never
Not a member of Pastebin yet? Sign Up, it unlocks many cool features!
PHP 14.66 KB | Food | 0 0
  1. <div class="modal fade" id="ModalTambahPasien" tabindex="-1">
  2.     <div class="modal-dialog modal-lg">
  3.         <div class="modal-content">
  4.             <form action="javascript:void(0);" id="ProsesTambahPasien">
  5.                 <div class="modal-header">
  6.                     <h5 class="modal-title text-dark"><i class="bi bi-plus"></i> Tambah Pasien</h5>
  7.                     <button type="button" class="btn-close" data-bs-dismiss="modal" aria-label="Close"></button>
  8.                 </div>
  9.                 <div class="modal-body">
  10.                     <div class="row mb-4">
  11.                         <div class="col-md-4">
  12.                             <label for="nama">Nama Lengkap</label>
  13.                         </div>
  14.                         <div class="col-md-8">
  15.                             <input type="text" name="nama" id="nama" class="form-control">
  16.                             <small>
  17.                                 <code id="panjang_nama" class="text-dark">0</code>/<code class="text-info">50</code>
  18.                             </small>
  19.                         </div>
  20.                     </div>
  21.                     <div class="row mb-4">
  22.                         <div class="col-md-4">
  23.                             <label for="nik">NIK</label>
  24.                         </div>
  25.                         <div class="col-md-8">
  26.                             <input type="text" name="nik" id="nik" class="form-control">
  27.                         </div>
  28.                     </div>
  29.                     <div class="row mb-4">
  30.                         <div class="col-md-4">
  31.                             <label for="no_bpjs">No.BPJS</label>
  32.                         </div>
  33.                         <div class="col-md-8">
  34.                             <input type="text" name="no_bpjs" id="no_bpjs" class="form-control">
  35.                         </div>
  36.                     </div>
  37.                     <div class="row mb-4">
  38.                         <div class="col-md-4">
  39.                             <label for="kontak">Nomor Kontak</label>
  40.                         </div>
  41.                         <div class="col-md-8">
  42.                             <input type="text" name="kontak" id="kontak" class="form-control" placeholder="62">
  43.                             <small>Hanya boleh angka (maksimal 20 karakter)</small>
  44.                         </div>
  45.                     </div>
  46.                     <div class="row mb-4">
  47.                         <div class="col-md-4">
  48.                             <label for="tempat_lahir">Tempat Lahir</label>
  49.                         </div>
  50.                         <div class="col-md-8">
  51.                             <input type="text" name="tempat_lahir" id="tempat_lahir" class="form-control">
  52.                             <small>
  53.                                 <code id="panjang_tempat_lahir" class="text-dark">0</code>/<code class="text-info">20</code>
  54.                             </small>
  55.                         </div>
  56.                     </div>
  57.                     <div class="row mb-4">
  58.                         <div class="col-md-4">
  59.                             <label for="tanggal_lahir">Tanggal Lahir</label>
  60.                         </div>
  61.                         <div class="col-md-8">
  62.                             <input type="date" name="tanggal_lahir" id="tanggal_lahir" class="form-control">
  63.                         </div>
  64.                     </div>
  65.                     <div class="row mb-4">
  66.                         <div class="col-md-4">
  67.                             <label for="gender">Gender</label>
  68.                         </div>
  69.                         <div class="col-md-8">
  70.                             <select name="gender" id="gender" class="form-control">
  71.                                 <option value="">Pilih</option>
  72.                                 <option value="Perempuan">Perempuan</option>
  73.                                 <option value="Laki-laki">Laki-laki</option>
  74.                             </select>
  75.                         </div>
  76.                     </div>
  77.                     <div class="row mb-4">
  78.                         <div class="col-md-4">
  79.                             <label for="propinsi">Provinsi</label>
  80.                         </div>
  81.                         <div class="col-md-8">
  82.                             <select name="propinsi" id="propinsi" class="form-control">
  83.                                 <option value="">Pilih</option>
  84.                                 <?php
  85.                                     //List Provinsi
  86.                                     $query = mysqli_query($Conn, "SELECT*FROM wilayah WHERE kategori='Provinsi' ORDER BY nama ASC");
  87.                                     while ($data = mysqli_fetch_array($query)) {
  88.                                         $id_wilayah=$data['id_wilayah'];
  89.                                         $kode=$data['kode'];
  90.                                         $nama=$data['nama'];
  91.                                         echo '<option value="'.$kode.'">'.$nama.'</option>';
  92.                                     }
  93.                                 ?>
  94.                             </select>
  95.                         </div>
  96.                     </div>
  97.                     <div class="row mb-4">
  98.                         <div class="col-md-4">
  99.                             <label for="kabupaten">Kabupaten</label>
  100.                         </div>
  101.                         <div class="col-md-8">
  102.                             <select name="kabupaten" id="kabupaten" class="form-control">
  103.                                 <option value="">Pilih</option>
  104.                             </select>
  105.                         </div>
  106.                     </div>
  107.                     <div class="row mb-4">
  108.                         <div class="col-md-4">
  109.                             <label for="kecamatan">Kecamatan</label>
  110.                         </div>
  111.                         <div class="col-md-8">
  112.                             <select name="kecamatan" id="kecamatan" class="form-control">
  113.                                 <option value="">Pilih</option>
  114.                             </select>
  115.                         </div>
  116.                     </div>
  117.                     <div class="row mb-4">
  118.                         <div class="col-md-4">
  119.                             <label for="desa">Desa</label>
  120.                         </div>
  121.                         <div class="col-md-8">
  122.                             <select name="desa" id="desa" class="form-control">
  123.                                 <option value="">Pilih</option>
  124.                             </select>
  125.                         </div>
  126.                     </div>
  127.                     <div class="row mb-4">
  128.                         <div class="col-md-4">
  129.                             <label for="alamat">Alamat</label>
  130.                         </div>
  131.                         <div class="col-md-8">
  132.                             <textarea name="alamat" id="alamat" class="form-control"></textarea>
  133.                             <code id="panjang_alamat" class="text-dark">0</code>/<code class="text-info">50</code>
  134.                         </div>
  135.                     </div>
  136.                     <div class="row mb-4">
  137.                         <div class="col-md-4">
  138.                             <label for="golongan_darah">Golongan Darah</label>
  139.                         </div>
  140.                         <div class="col-md-8">
  141.                             <select name="golongan_darah" id="golongan_darah" class="form-control">
  142.                                 <option value="">Pilih</option>
  143.                                 <option value="A">A</option>
  144.                                 <option value="B">B</option>
  145.                                 <option value="AB">AB</option>
  146.                                 <option value="O">O</option>
  147.                             </select>
  148.                         </div>
  149.                     </div>
  150.                     <div class="row mb-4">
  151.                         <div class="col-md-4">
  152.                             <label for="status">Satatus Pasien</label>
  153.                         </div>
  154.                         <div class="col-md-8">
  155.                             <select name="status" id="status" class="form-control">
  156.                                 <option value="">Pilih</option>
  157.                                 <option value="Aktiv">Aktiv</option>
  158.                                 <option value="Non Aktiv">Non Aktiv</option>
  159.                             </select>
  160.                         </div>
  161.                     </div>
  162.                     <div class="row">
  163.                         <div class="col-md-12 mt-3" id="NotifikasiTambahPasien">
  164.                             <small><code class="text-primary">Pastkan data pasien yang anda input sudah benar</code></small>
  165.                         </div>
  166.                     </div>
  167.                 </div>
  168.                 <div class="modal-footer">
  169.                     <button type="submit" class="btn btn-success btn-rounded">
  170.                         <i class="bi bi-save"></i> Simpan
  171.                     </button>
  172.                     <button type="button" class="btn btn-dark btn-rounded" data-bs-dismiss="modal">
  173.                         <i class="bi bi-x-circle"></i> Tutup
  174.                     </button>
  175.                 </div>
  176.             </form>
  177.         </div>
  178.     </div>
  179. </div>
  180. <div class="modal fade" id="ModalDetailPasien" tabindex="-1">
  181.     <div class="modal-dialog modal-md">
  182.         <div class="modal-content">
  183.             <div class="modal-header">
  184.                 <h5 class="modal-title text-dark"><i class="bi bi-info-circle"></i> Detail Pasien</h5>
  185.                 <button type="button" class="btn-close" data-bs-dismiss="modal" aria-label="Close"></button>
  186.             </div>
  187.             <div class="modal-body" id="FormDetailPasien">
  188.                 <!-- Menampilkan Detail pasien Disini -->
  189.             </div>
  190.             <div class="modal-footer">
  191.                 <button type="button" class="btn btn-dark btn-rounded" data-bs-dismiss="modal">
  192.                     <i class="bi bi-x-circle"></i> Tutup
  193.                 </button>
  194.             </div>
  195.         </div>
  196.     </div>
  197. </div>
  198. <div class="modal fade" id="ModalEditPasien" tabindex="-1">
  199.     <div class="modal-dialog modal-lg">
  200.         <div class="modal-content">
  201.             <form action="javascript:void(0);" id="ProsesEditPasien">
  202.                 <div class="modal-header">
  203.                     <h5 class="modal-title text-dark"><i class="bi bi-pencil-square"></i> Edit Pasien</h5>
  204.                     <button type="button" class="btn-close" data-bs-dismiss="modal" aria-label="Close"></button>
  205.                 </div>
  206.                 <div class="modal-body">
  207.                     <div id="FormEditPasien">
  208.                         <!-- Form Edit Pasien -->
  209.                     </div>
  210.                     <div class="row">
  211.                         <div class="col-md-12 mt-3" id="NotifikasiEditPasien">
  212.                             <small><code class="text-primary">Pastkan data pasien yang anda input sudah benar</code></small>
  213.                         </div>
  214.                     </div>
  215.                 </div>
  216.                 <div class="modal-footer">
  217.                     <button type="submit" class="btn btn-success btn-rounded">
  218.                         <i class="bi bi-save"></i> Simpan
  219.                     </button>
  220.                     <button type="button" class="btn btn-dark btn-rounded" data-bs-dismiss="modal">
  221.                         <i class="bi bi-x-circle"></i> Tutup
  222.                     </button>
  223.                 </div>
  224.             </form>
  225.         </div>
  226.     </div>
  227. </div>
  228. <div class="modal fade" id="ModalHapusPasien" tabindex="-1">
  229.     <div class="modal-dialog modal-sm">
  230.         <div class="modal-content">
  231.             <form action="javascript:void(0);" id="ProsesHapusPasien">
  232.                 <div class="modal-header">
  233.                     <h5 class="modal-title text-dark"><i class="bi bi-trash"></i> Hapus Pasien</h5>
  234.                     <button type="button" class="btn-close" data-bs-dismiss="modal" aria-label="Close"></button>
  235.                 </div>
  236.                 <div class="modal-body">
  237.                     <input type="hidden" name="id_pasien" id="PutIdPasien">
  238.                     <div class="row">
  239.                         <div class="col-md-12 text-center mt-3">
  240.                             <img src="assets/img/delete.gif" width="80%">
  241.                         </div>
  242.                     </div>
  243.                     <div class="row">
  244.                         <div class="col-md-12 mt-3" id="NotifikasiHapusPasien">
  245.                             <small><code class="text-primary">Apakah anda yakin akan menghapus data ini?</code></small>
  246.                         </div>
  247.                     </div>
  248.                 </div>
  249.                 <div class="modal-footer">
  250.                     <button type="submit" class="btn btn-success btn-rounded">
  251.                         <i class="bi bi-check"></i> Ya, Hapus
  252.                     </button>
  253.                     <button type="button" class="btn btn-dark btn-rounded" data-bs-dismiss="modal">
  254.                         <i class="bi bi-x-circle"></i> Tutup
  255.                     </button>
  256.                 </div>
  257.             </form>
  258.         </div>
  259.     </div>
  260. </div>
  261. <div class="modal fade" id="ModalDetailNik" tabindex="-1">
  262.     <div class="modal-dialog modal-md">
  263.         <div class="modal-content">
  264.             <div class="modal-header">
  265.                 <h5 class="modal-title text-dark"><i class="bi bi-info-circle"></i> Detail NIK</h5>
  266.                 <button type="button" class="btn-close" data-bs-dismiss="modal" aria-label="Close"></button>
  267.             </div>
  268.             <div class="modal-body" id="FormDetailNik">
  269.                
  270.             </div>
  271.             <div class="modal-footer">
  272.                 <button type="button" class="btn btn-dark btn-rounded" data-bs-dismiss="modal">
  273.                     <i class="bi bi-x-circle"></i> Tutup
  274.                 </button>
  275.             </div>
  276.         </div>
  277.     </div>
  278. </div>
  279. <div class="modal fade" id="ModalDetailBpjs" tabindex="-1">
  280.     <div class="modal-dialog modal-md">
  281.         <div class="modal-content">
  282.             <div class="modal-header">
  283.                 <h5 class="modal-title text-dark"><i class="bi bi-info-circle"></i> Detail BPJS</h5>
  284.                 <button type="button" class="btn-close" data-bs-dismiss="modal" aria-label="Close"></button>
  285.             </div>
  286.             <div class="modal-body" id="FormDetailBpjs">
  287.                
  288.             </div>
  289.             <div class="modal-footer">
  290.                 <button type="button" class="btn btn-dark btn-rounded" data-bs-dismiss="modal">
  291.                     <i class="bi bi-x-circle"></i> Tutup
  292.                 </button>
  293.             </div>
  294.         </div>
  295.     </div>
  296. </div>
Tags: simrs
Add Comment
Please, Sign In to add comment